Анкета жизненной истории

АНКЕТА ЖИЗНЕННОЙ ИСТОРИИ

Пожалуйста, отправьте анкету жизненной истории не позднее чем за 24 часа до начала встречи.

В анкете содержатся вопросы, которые мы так или иначе затронем на встрече. Чтобы я могла быть для вас максимально полезной уже на первой встрече и мы вместе определили направление работы, мне нужны некоторые сведения о вас и о ситуации, которая вызывает у вас затруднения.

Это поможет мне увидеть более полную картину вашей жизни, проследить возможные связи с текущими трудностями и не тратить время на сбор информации во время консультации.

Если при заполнении анкеты у вас возникают сложности или вы не хотите отвечать на какой-то вопрос – вы можете пропустить его. При необходимости мы вернёмся к этому вопросу на встрече.

Анкета заполняется добровольно.

Как вас зовут

Контактные данные: телефон и/или мессенджер, где с вами лучше держать связь

Возраст

Род деятельности

Как вы нашли меня (рекомендация/социальные сети/проект, другое)

Почему обратились именно ко мне

Какой формат терапии рассматриваете

Очно в кабинете
Онлайн

Согласны ли вы с положениями информированного согласия, расположенного на сайте: http://vsokolovskaya.ru/rules
- это важная информация о совместной работе.

Да
Нет
Свой вариант

1. ОСНОВНЫЕ ПРОБЛЕМЫ

Опишите суть вашей проблемы своими словами и ее продолжительность. Опишите, как ваши проблемы начались и как они развивались до настоящего времени

Что побудило вас записаться на консультацию

Вы уже с кем-нибудь беседовали о своих проблемах? (например, с врачом, психологом, психиатром, и т.п) Если вы уже раньше работали с психологом, расскажите, пожалуйста, про этот опыт

Какие у вас ожидания от терапии. Каких изменений в жизни вы хотите достичь в результате нашей работы и что для вас будет признаком того, что наша работа была успешной?

Что вы уже предпринимали для решений своих трудностей, запросов

2. СОСТОЯНИЕ ЗДОРОВЬЯ

Как вы оцениваете состояние вашего здоровья. Если вы посещали терапевта, невролога, эндокринолога, психиатра напишите, пожалуйста, когда, по какому поводу и как долго вы лечились. Укажите тяжелые заболевания, травмы или операции

Если вы принимаете лекарственные средства в настоящее время, напишите, пожалуйста, какие и по назначению какого специалиста

Если вы употребляете алкоголь, наркотические средства, табак (курение сигарет), напишите, пожалуйста, как часто, как долго, употребляли ли в прошлом

3. ОБРАЗ ЖИЗНИ

Сон: продолжительность, качество (например, как быстро засыпаете, часто ли просыпаетесь), режим

Физическая активность: вид активности (например, ходьба, бег, плавание), регулярность, продолжительность

Питание: режим приёмов пищи, сбалансированность рациона, есть ли какие-то особенности или ограничения

4. СЕМЬЯ

История отношений с мамой, папой, их характер

История отношений с братьями и сестрами

Имеет ли кто-нибудь из вашей семьи любую из этих проблем

Чрезмерное употребление алкоголя, наркотических или других веществ
Депрессия, шизофрения, биполярное аффективное расстройство и иные психические расстройства
Другое

Если вы ответили положительно на предыдущий вопрос, расскажите подробности, пожалуйста

5. ЛИЧНЫЕ ДАННЫЕ

Расскажите о вашем детстве, школьных годах

Расскажите о вашем образовании, историю вашей занятости

Расскажите про ваши интересы, хобби

История, отношения с близкими, друзьями, коллегами:

Семейное положение

Не в отношениях
Состою в отношениях
Замужем/женат
Разведена/разведен
Вдова/вдовец
Повторно замужем/женат
Другое:

Есть ли у вас дети?

Особые события в жизни (например: смерть, рождение или день после, которого многое изменилось)

Был ли в вашей жизни травмирующий опыт, который оказал на вас значительное влияние? (например: психологическое, физическое или сексуальное насилие, несчастный случай, потеря близкого человека, запугивание, жизнь в условиях военных действий или хронического стресса и др.) Если ответ «Да», и вы готовы поделиться, опишите, пожалуйста, что это был за опыт

Если вы хотите ещё что-то рассказать или добавить, пожалуйста, напишите

Нажмите внизу кнопку "Отправить"

согласен(-на) c политикой конфиденциальности и обработкой персональных данных