Анкета жизненной истории

АНКЕТА ЖИЗНЕННОЙ ИСТОРИИ

Заполните, пожалуйста, анкету перед началом нашей работы.

В ней содержаться вопросы, которые так или иначе мы будем обсуждать на встрече, поэтому, чтобы я смогла на первой встрече быть для вас максимально полезной, определиться в каком направлении нам двигаться, мне необходимы некоторые сведения о вас и той проблемной ситуации, которая вызывает у вас затруднения.

Вы поможете мне получить полную картину вашей жизненной истории, которая может быть связана с вашими текущими трудностями и сэкономить время сбора информации на встрече.

Если при заполнении анкеты у вас возникают сложности или вы не хотите отвечать на какой-то вопрос, вы можете пропустить вопрос, при необходимости мы рассмотрим его на встрече.

Анкета заполняется по вашему желанию.

Как вас зовут

Ваши контактные данные: телефон и мессенджер, где с вами лучше держать связь

Возраст

Род деятельности

Как вы нашли меня (рекомендация/социальные сети/проект, другое)

Почему обратились именно ко мне

Какой формат терапии рассматриваете

Очно в кабинете
Онлайн
Свой вариант

Согласны ли вы с положениями информированного согласия, расположенного на сайте: http://vsokolovskaya.ru/rules
- это важная информация о совместной работе.

Да
Нет
Не все понятно, напишу вопросы в личные сообщения

1. ОСНОВНЫЕ ПРОБЛЕМЫ

Опишите суть вашей проблемы своими словами и ее продолжительность (2-3 предложения)

Опишите, как ваши проблемы начались и как они развивались до настоящего времени (2-3 предложения)

Что побудило вас записаться на консультацию?

Вы уже с кем-нибудь беседовали о своих проблемах (например, с врачом, психологом, психиатром, и т.п)

Если вы уже раньше работали с психологом, расскажите про этот опыт, над какими запросами работали, почему завершили работу

Обозначьте тяжесть своих проблем по данной шкале:

Умеренной тяжести
Средней тяжести
Высокой степени тяжести

Укажите ситуации, в которых вы чувствуете себя спокойным(ой) и расслабленным(ой)

Какие у вас ожидания от терапии

Напишите, как вы поймёте, что наша терапия работает

Каких изменений в жизни вы хотите достичь в результате нашей работы

Что вы уже предпринимали для решений своих трудностей, запросов

Как вы думаете, что является для вас самой большой сложностью, препятствием на пути к целям, результату

Что произойдет в вашей жизни, если проблема не будет решена

Если наша терапия будет успешной, что произойдет, что вы начнёте делать

2. СОСТОЯНИЕ ЗДОРОВЬЯ

Укажите тяжелые заболевания, травмы или операции, которые вы перенесли в течение своей жизни и когда это произошло:

Если вы хоть раз посетили терапевта, невролога, эндокринолога, психиатра напишите, пожалуйста, когда, по какому поводу и как долго вы лечились:

Если вы принимаете лекарственные средства в настоящее время, напишите, пожалуйста, какие и по назначению какого специалиста

Если вы употребляете алкоголь, наркотические средства, табак (курение сигарет), напишите, пожалуйста, как часто, как долго, употребляли ли в прошлом

Удовлетворены ли вы в общем качеством вашего ночного сна . Если у вас имеются проблемы со сном, то в течение какого времени

3. СЕМЬЯ

История отношений с мамой, ее характер

История отношений с папой, его характер

История отношений с братьями и сестрами

Имеет ли кто-нибудь из вашей семьи любую из этих проблем

Чрезмерное употребление алкоголя, наркотических или других веществ
Депрессия, шизофрения, биполярное аффективное расстройство и иные психические расстройства
Другое

Если вы ответили положительно на предыдущий вопрос, расскажите подробности, пожалуйста

4. ЛИЧНЫЕ ДАННЫЕ

Расскажите о вашем детстве

Расскажите о школьных годах

Расскажите о вашем образовании, историю вашей занятости, укажите периоды вашей деятельности

Расскажите про ваши интересы, хобби

История, отношения с близкими, друзьями, коллегами:

Семейное положение

Не в отношениях
Состою в отношениях
Замужем/женат
Разведена/разведен
Вдова/вдовец
Повторно замужем/женат
Другое:

Расскажите о вашем партнере и есть ли у вас проблемы, которые вас беспокоят?

Есть ли у вас дети? (если да, пожалуйста, укажите их возраст и напишите есть ли у вас проблемы с детьми, которые вас беспокоят?

Особые события в жизни (например смерть, рождение или день после, которого многое изменилось)

Присутствовало ли в вашей жизни насилие?

Сексуальное (прикосновения, взгляды, половой акт против вашей воли и т.п)
Психологическое (манипуляции, угрозы, оскорбления и т.п)
Физическое (нанесение увечий, тяжёлых телесных повреждений, шлепки, толчки, пощёчины, бросание объектов и т.п)
Экономическое (близкий контролировал ваш доступ к экономическим ресурсам - деньгам, еде, жилью, медицинской помощи и т.п)
Другое

Если вы ответили положительно на предыдущий вопрос, расскажите подробности, пожалуйста, кто это делал/делает

Если вы хотите ещё что-то рассказать или добавить, пожалуйста, напишите

Нажмите внизу кнопку "Отправить"

согласен(-на) c политикой конфиденциальности и обработкой персональных данных